劈三角肌与经三角肌胸大肌入路修复肱骨近端骨折的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.35.025

摘要/Abstract

摘要：

背景：大量研究已证实与经三角肌胸大肌入路相比，劈三角肌入路修复肱骨近端骨折有较好的疗效，但其具体优越性目前尚无定论。
目的：采用Meta分析的方法，比较小切口劈三角肌入路与三角肌胸大肌间隙入路修复肱骨近端骨折的疗效。
方法：通过计算机检索2010至2014年MEDLINE、Embase，Cochrane图书馆、万方数据库、PubMed等，搜集有关劈三角肌入路与三角肌胸大肌间隙入路修复肱骨近端骨折的各种对照研究，选择Neer评分、手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间、目测类比评分、骨折愈合时间、Constant评分作为Meta分析的评价指标，采用RevMan 5.2进行分析。
结果与结论：最终纳入9篇文献，共721例患者，发表时间为2010到2014年，其中中文文献8篇，英文文文献1篇。Meta分析结果显示，与三角肌胸大肌入路相比，劈三角肌入路修复肱骨近端骨折可缩短手术时间，减少术中出血量，缩小切口长度，提高Neer评分及Constant评分(P < 0.05)，但两种手术入路方法在骨折愈合时间、住院天数、目测类比评分方面差异无显著性意义。提示与三角肌胸大肌入路相比，劈三角肌入路修复肱骨近端骨折具有一定的优越性，患者所在医院条件允许的情况下可优先选择劈三角肌入路。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 肱骨近端骨折, 劈三角肌, 手术入路, 经三角肌胸大肌入路, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: Numerous studies confirmed that compared with deltopectoral approach, deltoid-splitting approach for proximal humeral fractures has good therapeutic effects, but precise superiority remains poorly understood.
OBJECTIVE: To compare the therapeutic effects of deltopectoral approach and small incision deltoid-splitting approach in the repair of proximal humeral fractures using meta-analysis.
METHODS: We retrieved MEDLINE, Embase, the Cochrane library, Wanfang Database and PubMed by computer for articles on controlled trials of deltopectoral approach and small incision deltoid-splitting approach in the repair of proximal humeral fractures published from 2010 to 2014. Neer score, operation time, intraoperative blood loss, incision length, length of hospital stay, Visual Analogue Scale score, fracture healing time, and Constant score were used as evaluation indexes of Meta analysis. RevMan 5.2 software was used for analysis.
RESULTS AND CONCLUSION: Eventually nine articles were included, totally 721 patients, published from 2010 to 2014 years. There were eight in Chinese, and one in English. Meta-analysis results showed that compared with deltopectoral approach, deltoid-splitting approach in the treatment of proximal humeral fractures could shorten operation time, reduce intraoperative blood loss, shorten length of incision, elevate Neer score and Constant score (P < 0.05). No significant difference in fracture healing time, hospitalization days, and Visual Analogue Scale score was detected between the two methods of surgical approach. These data indicated that compared with deltopectoral approach, deltoid-splitting approach in the repair of proximal humeral fracture has certain superiority. Deltoid-splitting approach can be firstly selected in the permit of hospital conditions.

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Key words: humeral fractures, deltoid muscle, meta-analysis, evidence-based medicine

中图分类号:

R318

郭洪亮，韩亚军，伊力哈木•托合提. 劈三角肌与经三角肌胸大肌入路修复肱骨近端骨折的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(35): 5723-5729.

Guo Hong-liang, Han Ya-jun, Yilihamu•Tuoheti. Deltoid-splitting approach and deltopectoral approach in the repair of proximal humeral fracture: a meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(35): 5723-5729.

图/表（结果） 5

2.1 文献检索结果 共检索到文献2 073篇，经阅读全文后根据纳入标准排除不符合标准的文献，最终纳入9篇^[2^，^6-13]，共721例患者，发表时间为2010至2014年，其中中文文献8篇，英文文献1篇(表1)。

2.2 纳入研究的质量评价 纳入的9项研究中，均采取随机对照，属于临床随机对照试验；除了1项研究描述了分配隐藏、盲法使用外^[2]，其余文章均未涉及。9篇文章都报道了随访情况，只有1项研究进行意向处理分析^[2]。均对9项研究进人研究之前的基本情况进行了比较，各组基线有一致性。本研究中方法学质量评价：8个研究为C级，1个研究为B级(表1)。

2.3 Meta分析结果 由于9项研究中一部分是以定量变量为结局指标，一部分以定性变量为结局指标，没有达到统一，因此无法将9项研究同时进行Meta分析。由于9项研究中所提及终点指标也不尽相同，也无法对所有文献进行Meta分析，仅对可以合并的变量进行了合并，对没有合并的文献所报道的结果重新统计分析并予以描述。

2.3.1 手术时间 有7项研究报道了手术时间^[2^，^6-7^，^9-10^，^12-13]，共纳入631例患者，其中劈三角肌入路组321例，对照组310例，各研究间存在异质性(I²=95%，P < 0.000 01)，采用随机效应模型分析，劈三角肌入路与三角肌胸大肌入路治疗肱骨近端骨折的手术时间比较，差异有显著性意义(P < 0.000 01，图1A)。

2.3.2 术中出血量 有8项研究报道了术中出血量^[6-13]，共纳入601例患者，其中劈三角肌入路组306例，对照组295例，各研究间存在异质性(I²=97%，P < 0.000 01)，采用随机效应模型分析，劈三角肌入路与三角肌胸大肌入路治疗肱骨近端骨折的术中出血量比较，差异有显著性意义(P < 0.000 01，图1B)。

2.3.3 切口长度 有5项研究报道了切口长度^[6-9^，^11]^，共纳入278例患者，其中劈三角肌入路组149例，对照组129例，各研究间存在异质性(I²=98%，P < 0.000 01)，采用随机效应模型分析，劈三角肌入路与三角肌胸大肌入路治疗肱骨近端骨折的切口长度比较，差异有显著性意义(P < 0.000 01，图1C)。

2.3.4 Neer评分 有6项研究报道了Neer评分^[6-9^，^11-12]，共纳入366例患者，其中劈三角肌入路组197例，对照组169例，因有3项研究是以Neer评分(计量资料)评估^[6-7^，^9]，无法与另3个以Neer评分优良率(计数资料)为评估的研究相合并^[8^，^11-12]，需要分别进行，图2A，B中各研究间不存在异质(I²=24%，P=0.27；I²=0%，P=0.6)，均采用固定效应模型分析，劈三角肌入路与三角肌胸大肌入路治疗肱骨近端骨折的Neer比较，差异有显著性意义(P < 0.000 01，P=0.02)。

2.3.5 骨折愈合时间 有4项研究报道了骨折愈合时间^[6-7^，¹⁰^，^13]，共纳入314例患者，其中劈三角肌入路组159例，对照组155例，各研究间存在异质性(P=0.001，I²=81%)，采用随机效应模型分析，劈三角肌入路与三角肌胸大肌入路治疗肱骨近端骨折的骨折愈合时间比较，差异无显著性意义(P=0.13，图3)。

2.3.6 住院天数 有5项研究报道了住院天数^[2^，⁸^，^10-11^，^13]，共纳入422例患者，其中劈三角肌入路组214例，对照组208例，各研究间存在异质性(I²=95%，P < 0.000 01)，采用随机效应模型分析，劈三角肌入路与三角肌胸大肌入路治疗肱骨近端骨折的住院天数比较，差异无显著性意义(P=0.10，图4)。

2.3.7 目测类比评分 有2项研究报道了目测类比评分^[2^，^9]，共纳入191例患者，其中劈三角肌入路组99例，对照组92例，各研究间存在异质性(I²=94%，P < 0.000 01)，采用随机效应模型分析，劈三角肌入路与三角肌胸大肌入路治疗肱骨近端骨折的住院天数比较，差异无显著性意义(P=0.09，图5)。

2.3.8 Constant评分 有3项研究报道了Constant评分^{[2，10，13]}，共纳入332例患者，其中劈三角肌入路组169例，对照组163例，各研究间存在异质性(I²=0%，P=0.5)，采用固定效应模型分析，劈三角肌入路与三角肌胸大肌入路治疗肱骨近端骨折的Constant评分比较，差异有显著性意义(P=0.03，图6)。

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引言

肱骨近端是肩关节的重要组成结构，也是老年人常见的骨折部位。肱骨近端骨折的治疗目的是尽可能的早期恢复肩关节功能，促进肱骨近端骨折早期愈合，然而骨折类型及损伤程度是影响骨折愈合的主要因素。按照Neer分型的两部分、四部分骨折，尤其是不稳定的三部分、四部分骨折，移位明显的，有骨质疏松，骨不连的二部分骨折，要降低骨折愈合的并发症发生率，恢复肩关节的解剖复位，需要坚强的内固定，早期的功能锻炼，才能实现。肱骨近端骨折约占全身骨折的5%^[1]，并且与骨质疏松紧密相关，随着社会的发展也变得越来越普遍^[2]。中国社会老年化加快，中老年人群越来越多，肱骨近端骨折发生率也呈逐年增加趋势。约40%肱骨近端骨折是移位的NeerⅡ型骨折，需要切开复位内固定手术复位治疗。近年来采用肱骨近端锁定钢板已经得到了广泛医师的认可^[3]，但在选择手术入路上仍然未达到共识。临床医师在肱骨近端骨折的常规首先入路为三角肌胸大肌间沟入路，但随着此入路的大量使用，发现此入路仍存在较大的弊端，这主要因为由于三角肌呈扇形包裹肱骨上段，影响手术过程中肱骨的显露，对于肩关节后外侧视野暴露不充分，尤其是存在肱骨大结节骨折的患者在骨折复位时，因三角肌的遮盖导致术区及视野狭小，不利于手术中肱骨外科颈和大结节复位及固定，另外，置入钢板需要剥离广泛的软组织，这样可能导致术后加重邻近的肌皮神经、旋肱前动脉、及其骨折碎块微小血管的损伤，从而影响肱骨头血运造成肱骨头坏死和早期塌陷。常规经典手术中也往往因切断三角肌和术后出现瘢痕粘连导致肩关节前屈功能的减弱从而影响肩关节功能活动。基于常规三角肌胸大肌手术入路的弊端，目前许多学者提出劈三角肌入路，三角肌劈开入路治疗移位的肱骨近端骨折，切口小，具有直接显露肱骨干骺端及移位的肱骨大结节、小结节、有利于对骨折端进行解剖复位，三角肌下插入内植物到达骨折远端，减少了对骨折端血供的影响，术后能早期进行功能锻炼，骨折愈合时间短，并发症少，可以有效的避免腋神经的损伤，是一种安全、微创、有效的治疗方法。具体入路为：采用肩关节前外侧纵形切口，切口起自肩峰前约1.5 cm，沿着肱骨干方向向远端延伸，延伸范围不超过距肩峰下5.0 cm，逐层分离皮下组织，顺肌纤维方向纵向劈开三角肌，切开三角肌下滑囊暴露骨折端，用手指按压等常规手术复位方法，复位骨折块，不稳定的小骨块可选择克氏针临时固定，C型臂下透视，观察骨折复位情况，达到解剖复位后，置入内固定物，拔出临时克氏针。

为了更好的评估劈三角肌入路治疗肱骨近端骨折的临床效果，文章对国内外发表的劈三角肌手术入路治疗肱骨近端骨折的相关对照研究进行Meta分析，以期为临床治疗肱骨近端骨折提供临床参考。

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材料方法

1.1 文献纳入和排除标准

纳入标准：①随机对照试验。②采用劈三角肌或经三角肌胸大肌治疗肱骨近端骨折。③以英文或中文发表的近期文献。④年龄在18岁以上的肱骨近端骨折患者。

排除标准：①文献中采用非随机对照试验进行分组。②手术入路未选择劈三角肌或经三角肌胸大肌治疗肱骨近端骨折。③其他辅助干预措施的研究。④重复文献，同一研究课题发表多篇论著。⑤数据不全且联系作者后仍然无法获得原始数据的论文。⑥伴随同侧前臂或手臂骨折。⑦18岁以下的青少年。⑧有多处创伤的患者。

1.2 测量指标 Neer评分、Constant评分、术中出血量、手术时间、切口长度、住院时间、骨折愈合时间、目测类比评分。

1.3 文献检索 检索时间为2010至2014年。以“肱骨近端骨折，肱骨外科颈骨折，三角肌入路，三角肌胸大肌入路”为自由词，检索万方数据库。手工检索《中华骨科杂志》、《中华创伤骨科杂志》、《中华外科杂志》、《中华创伤杂志》等国内主要期刊。以“Deltoid-split Approach，Deltopectoral Approach，Proximal Humeral Fractures，humerus surgical neck fracture”为自由词，检索MEDLINE数据库、Embase数据库、PubMed数据库。其他检索：利用Google、百度等搜索引擎搜索，查询相关文献。

1.4 文献质量评价与资料提取 由1名评价者独立提取数据，2名评价者独立根据预定的纳入和排除标准进行质量评价并核对数据，如遇分歧，讨论解决或者征求第3方意见解决。纳入研究方法学质量评价根据Cochrane 随机对照试验的4条评价标准^[4]：随机分配方法、分配隐藏、盲法和失访。随机分配的质量分为3个等级：①随机方法正确。②随机方法未描述。③随机方法不正确。分配隐藏的质量分为4个等级：①隐藏方法正确。②隐藏方法未描述。③隐藏方法不正确。④未采用分配隐藏。盲法：是否采用盲法。以双盲或三盲，甚至四盲为佳，但对于外科手术来说，主要看是否使用了评价者及测量者盲法。有无失访或退出，对有失访的研究，是否进行了意向处理分析，即对所有随机化入组的受试者中以最小的和合理的方法剔除处理后所获得的数据进行分析。基于此标准纳入研究的真实性分为3级：A级，所有评价指标均正确，其偏倚对结果产生影响的可能性最小；B级，只要有1项评价指标部分不满足，其发生相应偏倚并对结果产生影响的可能性为中等；C级，只要有1项评价指标完全不满足，其发生相应偏倚并对结果产生影响具有高度可能性^[5]。如报告中未提供相关资料，则与原作者联系以获取所需资料。

1.5 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件进行分析。各研究合并前，评价纳入研究之间有无异质性：当研究问无异质性(P > 0.1，I²< 50%)时，采用固定效应模型分析(Mantel-Haenszel法)。当研究间存在异质性(P < 0.1，I²> 50%)时，分析异质性产生原因，若有临床异质性，则分亚组分析，以减小异质性，若仍存在异质性，则采用随机效应模型或描述性评价方法。计数资料采用比值比(odd ratio，OR)分析，计量资料采用均数差(mean difference，MD)分析，并分别计算其95%可信区间(confidence interval，CI)。

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讨论

在肱骨近端骨折的手术入路中，经典三角肌胸大肌入路目前仍较常见^[14]。本Meta分析对劈三角肌手术入路与三角肌胸大肌入路的分析中有7项研究报道了手术时间作为术后评估指标^{[2，6-7，9-10，12-13]}，结果发现劈三角肌入路手术时间明显短于对照组，差异有显著性意义。有8项研究报道了术中出血量^[6-13]，经比较劈三角肌组可以较对照组明显减少手术出血量，差异有显著性意义。关于劈三角肌入路出血量明显减少，外国学者Gardner等^[15]给出原因：对肱骨近端外侧钢板区域与肱骨头血供关系进行了解剖学研究后指出所有标本经劈三角肌入路固定后，供应肱骨头的血管灌注没有收阻，肱骨头血管穿支不在该手术区域，而是直接在三角肌胸大肌入路区域，劈三角肌入路手术时如果钢板放置准确恰好放在次安全区域内，可避免医源性出血。有5项研究报道了切口长度^[6-9，11]，试验组较对照组切口长度明显变短。国内外目前有文献报道^[16-18]：肱骨近端骨折经外侧劈三角肌入路，切口长度不大于5 cm，劈开三角肌后即可暴露骨折端，并不需要大面积剥离周边组织，术毕可快速缝合软组织。Gardner等^[19]发现，肩峰下缘到腋神经主干下缘的距离为53.2-70.4 mm(平均63.3 mm)，从肱骨面可把腋神经向上牵拉8.0-20.0 mm(平均13.4 mm)；王俊生等^[20]发现中国人腋神经到肱骨最近端距离，男性53-67 mm；女性48-57 mm。刘德容等^[21]研究指出肱骨上1/5段是腋神经“易损伤区”，在文献中报道了腋神经损伤。本Meta分析中分析肩关节外侧经三角肌切口长度的术中指标，对比得知长度明显小于三角肌胸大肌传统常规入路更进一步验证了“腋神经安全区”理论。有6项研究将Neer评分作为术后观察指标^[6-9^，^11-12]，但纳入研究给出的资料类型不同，作者根据不同的资料分别进行Meta分析，分析后差异有显著性意义。劈三角肌入路后的患者较实验组有较高的Neer评分。白祥等^[13]研究指出劈三角肌切口入路损伤小，术中血供影响小，更加有利于伤口的愈合，术后可促进患者早期行肩关节肩关节的内收、外展、前屈后伸功能锻炼，肩关节的活动角度恢复明显。有4项研究报道了术后骨折愈合时间^[6-7^，¹⁰^，^13]，经比较可认为两种手术入路对肱骨近端骨折的骨质愈合无明显区别。有 5项研究报道了住院天数^[2^，⁸^，^10-11^，^13]，比较之后，两种手术入路对患者的住院时间无影响，差异无显著性意义，这可能与术者的管理有很大关联导致结果有一定的局限性。有2项研究报道了目测类比评分^[2^，^9]，差异无显著性意义，劈三角肌入路和传统入路在目测类比疼痛得分上无明显差异。Chou等^[22]研究证实患者在术后1个月进行评估时发现劈三角肌组的目测类比评分明显低于三角肌胸大肌传统入路组，差异有显著性意义，然而1年后随访发现，两组患者的目测类比得分基本相似，统计学分析后无明显差异性。有3项研究报道了Constant评分^[2^，¹⁰^，^13]，差异有显著性意义。劈三角肌入路术后患者的肩关节功能要优于传统手术入路。Hepp等^[23]通过83例移位的肱骨近端骨折应用劈三角肌入路与三角肌胸大肌入路对比后得出手术入路影响术后肩关节功能。
因本Meta分析中纳入研究的方法学质量等级普遍不高，因此存在以下方法学局限性：①纳入研究中未说明随机分配方法及分配方案的隐藏，因此在分析中不能阻止研究者的主观选择性偏倚以及测量性偏倚。②所有纳入研究都未使用盲法进行有效性评价，故研究人员或受试者的测量性偏倚和主观偏倚很难避免。③没有样本含量估算；由于符合本Meta分析纳入标准的研究及纳入的病例数少，鉴于以上系统评价的一定局限性，使得最终统计检验效能有所不足，因此日后需要进一步做大样本，正确使用随机分配，分配隐藏方法，盲法的实施的高质量随机对照试验试验进一步证实，从而提高统计检验效能。

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